Жизни угрожает неизвестно что: красноярский хирург рассказал, как сложно бывает поставить диагноз

Красноярский хирург и замдиректора Центра эндохирургических технологий Дмитрий Чайкин, рассказывает о том, что иногда диагноз удается поставить только во время операции.

На кушетке в смотровой лежит бабушка. Она старается не шевелиться — движения причиняют боль. Лицо серое — плохой признак. Это история о том, почему так сложно бывает поставить диагноз — основано на реальных событиях.

Подхожу, начинаю опрос:

- Здравствуйте, рассказывайте, что с вами случилось?
- Так это, живот болит.
- Давно болит?
- Давно.
- Сейчас сильные боли – как долго?
- С обеда (часа три, считаю я в уме).
- А до этого не болел?
- Да как же не болел? Болит иногда. Это уж с полгода.
- А вы обследовались?
- Да куда мне, обследоваться. Ноги больные, куда я в поликлинику пойду. 

Начинаю пальпировать — то есть исследовать руками живот. Выявляю тревожные симптомы. Я пальпирую – по всему животу боль и напряжение мышц. Когда надавливаю на живот, а потом отпускаю – бабушка вскрикивает от боли. В медицине это называется  «симптомы раздражения брюшины». Всё это признаки того, что внутри живота происходит серьезный воспалительный процесс — перитонит.

- Доктор, это серьёзно? — спрашивает бабушка.
- Сначала нужно провести обследование. Потом я вам всё расскажу.

Закончив опрос и осмотр пациентки, я понимаю, что есть серьезная проблема. Проблема, которая потенциально угрожает её жизни. Но я не имею ни малейшего представления, чем болеет бабушка.

— По большому кругу, — говорю я ординатору.

Это значит, что мы будет проводить диагностический поиск. Таким занимался доктор Хаус в своем сериале. Это значит, что мы сделаем ряд анализов и обследований, чтобы установить диагноз.

Если мы заглянем в учебник по хирургическим заболеваниям, то найдём там такую главу, как дифференциальный диагноз. В этой главе описано, что целый ряд заболеваний могут болеть и проявлять себя схоже. В данном случае это могут быть: панкреатит, перфоративная язва желудка, холецистит, аппендицит, мезентериальный тромбоз, онкология брюшной полости и целый ряд более редких заболеваний. Мы перечислили шесть болезней. Люди часто не понимают, почему врачи ошибаются с диагнозом. Именно поэтому — шесть заболеваний могут болеть схоже.

Начнём наш диагностический поиск.

Анализы подтвердили моё первоначальное мнение — у пациентки повышен уровень лейкоцитов. Это значит – есть какое-то воспаление, но анализы не говорят нам причину этого воспаления. Один из анализов сказал мне, что, вероятно, с поджелудочной всё хорошо и это не панкреатит.

Ультразвук выявил небольшое количество жидкости в животе — это воспалительная жидкость, но я все ещё не знаю, откуда она там взялась. УЗИ показало, что нет проблем с желчным пузырём и почками.

ФГС и рентгенография живота. Исследования на не выявили патологии. Значит, это не язва желудка с перфорацией (отверстием в желудке).

Бабушка обследуется уже час. Мы сделали массу исследований и анализов, но я все ещё не знаю, что с ней. Это всё ещё может быть аппендицит, онкология, мезентериальный тромбоз или другое более редкое заболевание.

- Думаю, там будет тромбоз – говорит мой коллега.

Мезентериальный тромбоз — это как инсульт или инфаркт, только тромб закупоривает артерию кишки, и она начинает отмирать.

- При тромбозе болит не так, живот мягче. Аритмии нет. Думаю, там рак толстого кишечника с перфорацией, — отвечаю я.
- Но ведь не было запоров, кровотечений, — коллега перечисляет симптомы рака кишечника.
- Всё же, мне кажется, это рак.

Мы словно гадаем на кофейной гуще. Диагностический поиск не дал нам точного диагноза.

Но кое-что мы знаем точно: состояние бабушки настолько тяжёлое, а симптомы настолько серьёзные, что без операции она умрёт.

Через пятнадцать минут она уже в операционной под наркозом. Я открываю брюшную полость и вижу — как мы и предполагали — перитонит. Жидкость с коричневым оттенком и жёлтыми хлопьями. Цвет кишечника вместо серо-розового — красноватый. Инфекция распространилась по всей брюшной полости.

В чем же причина? После осмотра я её нахожу — слева внизу спряталась опухоль сигмовидной кишки с перфорацией. То есть в опухоли появилось отверстие, и кишечное содержимое попало в брюшную полость. При этом опухоль небольшая, её было не видно ни на КТ, ни на УЗИ.

На операции был удалён участок кишки с опухолью. Теперь бабушку ждёт долгий сложный период восстановления. Но источник проблем мы нашли и устранили.

Человеческий организм — это не автомобиль, который можно разобрать и собрать. Бывает, окончательный диагноз устанавливается уже во время операции. Это история о том, что поставить диагноз бывает сложно.